Травма грудного и поясничного отдела позвоночника

МРТ грудного отдела позвоночника.Т2-взвешенная сагиттальная МРТ. Компрессионный перелом позвонка. Цветовая обработка изображения.

Травмы поясничного отдела наблюдаются в любом возрасте. У молодых это чаще результат ДТП или спортивная травма. В пожилом возрасте на первый план выходит остеопороз. Грудной отдел стабилизирован рёбрами, поэтому его травмы происходят редко. В то же время, на уровне Th12-L2 имеется повышенная подвижность. Поэтому 60-70% травм происходят именно на этом уровне.

Анатомические особенности

В грудном отделе поперечные отростки идут назад и латерально. Поскольку грудной отдел позвоночника участвует в формировании грудной клетки, между задними концами рёбер и позвонками существуют рёберно-позвоночные суставы – сустав головки ребра и рёберно-поперечный сустав. Пластина дуги широкая, остистый отросток длиный и идёт наклонно вниз. Поперечный размер суставных отростков (корней) увеличивается от верхних к нижним позвонкам. Передне-медиальная ориентация суставных отростков, наоборот, уменьшается сверху вниз. Позвонок Th12 по ширине такой же как и L1. Позвоночный канал относительно узкий, что создаёт предпосылку к травмированию спинного мозга. Передний и задний корешки выходят латерально, сливаясь в корешок, соотвествующий по номеру позвонку и ребру.

Поясничный отдел несёт наибольшую нагрузку, тела позвонков здесь массивные. Задние границы межпозвоночных дисков вогнутые, кроме уровней 4-5 и 5-1, где они слегка выпуклые в норме. Дугоотростчатые суставы богато иннервируются. что играет роль в формировании болевого синдрома. Сустав, покрытый латеральной частью жёлтой связки, ограничивает межпозвоночное отверстие сзади. Спереди оно ограничено замыкательными пластинами, диском и волокнами задней продольной связки. Сверху и снизу отверстие ограничено ножками дуг смежных позвонков. Верхняя половина отверстия занята корешком, ганглием, корешковыми артерией и веной. Спинной мозг обычно кончается на уровне 1-2 поясничного позвонка, дальше идёт конский хвост. Корешки выходят косо под углом 45º.

Патофизиология травмы

Травма поясничного отдела позвоночника связана с избыточным сжатием, растяжением или ротацией. Типичным примером травмы с дистракционным механизмом служит перелом Шанса, наблюдающийся в нижнегрудном и верхнем поясничном отделах позвоночника. Особенно этот вид перелома характерен для автотрам, когда водитель удерживается ремнем безопасности. При этом, избыточное сгибание приводит к небольшой компрессионному перелому в передних отделах тел позвонков, а растяжение к разрыву задней продольной связки. Нередко, наблюдается разрыв межостистых и жёлтых связок, а также капсул дугоотростчатых суставов, заднего участка фиброзного кольца и задней грудной фасции. Очень сильное сгибание приводит к удару краёв тел позвонков друг о друга и взрывным переломам. Значительная нагрузка вдоль оси позвоночника приводит к повреждению замыкательных пластинок. В свою очередь деформация тел позвонков может сужать позвоночный канал. Повреждения задних структурных элементов, что наблюдается при прямом или ротационном воздействии, нередко сопровождается травмой конуса спинного мозга или конского хвоста. Синдром конского хвоста, проявляющийся дисфункцией кишечника, мочевого пузыря и нарушением чувствительности в перианальной области, требует неотложной декомпрессии.

Классификация компрессионных переломов Denis:

Тип А – вовлечены обе замыкательные пластинки

Тип В – вовлечена верхняя замыкательные пластинки

Тип С – вовлечена нижняя замыкательные пластинки

Тип D – дефект коркового слоя переднего отрезка тела позвонка при интактных замыкательных пластинках

Классификация имеет значение для суждения о прогнозе восcтановления неврологического дефицита. Типы А и В при кифозе меньше 15° дают восстановление свыше 90%. При типе С и кифозе меньше 15° восстановление наблюдается примерно в половине случаев. При типе D обычно наблюдается значительное сужение позвоночного канала на уровне жёлтой связки и кифоз часто превышает 15°.

Диагностика

Стандартная схема диагностики при острой травме состоит из рентгенографии в прямой и боковой проекции. При подозрении на травму поясничного отдела позвоночника рекомендуется также выполнять косые снимки. При компрессионных переломах в боковой проекции имеется снижение высоты передних отделов тел позвонков без подвывихов. Снижение высоты более 40% или подвывих говорят о взрывном переломе. В последнем случае необходима КТ для оценки степени сужения позвоночного канала и состояния задних элементов. На снимках, выполненных в передне-задней проекции надо обращать внимание на расположение остистых отростков и целостность фасеточных суставов, смещения могут говорить о ротационном механизме перелома.

Оценить состояние задних элементов по рентгенограммам сложно. Поэтому целесообразно дополнять их КТ. Точность метода в плане выявления различных типов переломов близка к 100%.

Сильные боли и неврологическая симптоматика служат показаниями к МРТ позвоночника. В остром периоде при МРТ позвоночника выявляются кровоизлияния, отёк связок, и отёк костного мозга. Кроме того, метод МРТ позволяет выявить причину компрессии корешков – травматической грыжей диска, мягкими тканями или костными фрагментами. Спонтанные компрессионные переломы у пожилых требуют при МРТ в СПб позвоночника дифференциальной диагностики с метастатическим поражением, что мы с успехом осуществляем в закрытом и открытом МРТ. МРТ СПб позволяет выбирать место томографии, но спинальная травма ограничивает его специализированными нейрохирургическими стационарами.

Кровоизлияние, вовлекающее спинной мозг может быть интрамедуллярным, субарахноидальным, эпидуральным или субдуральным, что также определяется по данным МРТ.