МРТ и МРА сужения сосудов, питающих мозг

Нарушение питания мозга приводит к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК). Главной причиной нарушения питания мозга является сужение его сосудов атеросклеротическими бляшками. Типично атеросклеротическая бляшка локализуется, главным образом, сразу над бифуркацией ОСА .

Существует несколько методов диагностики стенозов ВСА: дупплексное ультразвуковое сканирование, КТ-ангиография, МРТ и МР-ангиография (МРА). Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки. На сегодняшний день сочетание МРТ и МРА дает почти 100% определение степени стеноза и идеально для скринингового отбора для хирургического лечения.

Атеросклеротические бляшки и стенозы (стрелки) ВСА разной степени.
3D TOF МРА, увеличение зоны интереса.

Выраженный (>90%) стеноз, определяемый при МРТ и МРА, сам приводит к ишемии, либо отрыв материала бляшки приводит к эмболии артерий, чаще глазничной артерии, системы СМА, реже ПМА. Наибольшая вероятность ишемического инсульта возникает при эмболии сосудов дистальнее Виллизиева круга, так как они не имеют коллатералей. Атеросклероз может вовлекать и систему основной артерии. Здесь поражение идёт чаще по типу эмболической окклюзии в бассейне ЗМА.

Начальным скрининговым методом диагностики атеросклеротического поражения ОСА и экстракраниальной части ВСА может быть и дуплексное сканирование (ДС). Чувствительность и специфичность ДС для выявления гемодинамически значимого стеноза ВСА превышает 90%. Кроме степени стеноза ДС позволяет оценить протяжённость бляшки и выявить наличие изъязвления, которое увеличивает вероятность отрыва материала бляшки и эмболии. Определение вазомоторной реактивности рассматривается как полезная дополнительная доплеровская методика для выявления нарушенной церебральной гемодинамики. Тем не менее, для решения вопроса о хирургическом вмешательстве «золотым стандартом» остаётся дигитальная субтракционная ангиография (ДСА). Главным недостатком ДСА является риск осложнений, вследствие которых у 1% пациентов остаётся стойкий неврологический дефицит (NASCET, 1991). Технологический прорыв в области неинвазивных методик ангиографии – КТА и МРА, открывает новые возможности. Вместе с тем, КТА всё же требует введения йодных контрастных веществ, что при их непереносимости исключает её применение. МРА лишена всех недостатков, за исключением небольшого преувеличения степени стеноза. Она также как  ДС и КТА позволяет характеризовать бляшку. Сочетание ДС и МРА приближает точность исследования к 100%. Контрастная МРА (методика 3D CE MRA и её модификации) позволяет избежать преувеличения степени стеноза, но удорожает и усложняет само исследование.

При МРА стеноз виден как краевой дефект или концентрическое сужения артерии. Степень стеноза определяется как отношение диаметра стенозированного участка к диаметру неизменённого участка артерии дистальнее стеноза. При полной окклюзии, а иногда и субокклюзии,  кровоток выше её уровня не определяется.

Схема определения степени стеноза ВСА. Обозначения: ОСА – общая сонная артерия, НСА – наружная сонная артерия, ВСА – внутренняя сонная артерия, D – диаметр артерии в месте сужения, N – диаметр артерии дистальнее стеноза.

ДС выявляет окклюзию сифона ВСА, позвоночных артерий и ОА с удовлетворительной (70-90%) чувствительностью. Окклюзия более мелких внутричерепных сосудов гораздо хуже выявляется ДС. Однако, ДС отлично выявляет перетоки по коллатералям Виллизиева круга, дополняя МРА информацией о гемодинамике. Следует также иметь ввиду, что стенотические поражения часто носят динамический характер и могут развиваться во времени. МРА лучше ДС выявляет изменённые участки сосуда. Наибольшую диагностическую проблему при МРА создают артефакты, наблюдаемые в кавернозном сегменте ВСА. Они нередко ошибочно трактуются как стеноз.

Атеростклеротические бляшки в сонных артериях и основной артерии. 3D TOF МРА, реконструкция в корональную плоскость.

Атеростклеротическая бляшка со стенозом ВСА (стрелка). 3D TOF МРА, реконструкция в косую плоскость.

Стеноз М1-М2 сегментов левой СМА (стрелка). 3D TOF МРА, реконструкция в аксиальную плоскость.

К редким заболеваниям, сопровождающимся окклюзией ВСА относится мойя-мойя  (болезнь Нишимото-Такеуши-Кудо). Патогенез заболевания точно неизвестен. Термин (по японски слово означает  “дымок”) отражает тип коллатерального кровоснабжения в области базальных ядер у нациентов с высокой степенью окклюзии внутренней сонной артерии на уровне супраклиноидной бифуркации. Поражение обычно двухстороннее и хорошо видно на стандартных МРТ головного мозга. Обычно встречается у детей (чаще девочек), но иногда наблюдается и у взрослых. Клинические проявления самые разнообразные и связаны с ишемией и внутречерепным кровоизлиянием. Течение прогрессирующее. МРТ позволяет выявлять как сужение сонной артерии, так и паутину расширенных сосудов в глубинных отделах мозга.

Мойя-мойя. Паутина расширенных сосудов в перивентрикулярных областях. Сагиттальная Т1-зависимая МРТ головного мозга.

Нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне обозначается как «вертебробазилярная недостаточность».  Она представляет собой симптомокомплекс для которого типичны головокружения, чувство дурноты, пелена перед глазами, внезапные приступы слабости без потери сознания. Бывают также периодические обмороки. Чаще всего стеноз позвоночной артерии наблюдается в месте ее отхождения (сегмент V1), затем в месте слияния позвоночных артерий в основную артерию (сегмент V4). Реже встречается стеноз или тромбоз основной артерии и гораздо реже стенозы или окклюзии ее ветвей. Особым вариантом является синдром подключичного обкрадывания. ДС в этом бассейне не столь информативно как в бассейне сонных артерий. МР ангиография интракраниальных сосудов достаточно точна и поэтому именно с нее следует начинать обследование пациента. Следует учитывать, что в норме одна из артерий, чаще левая, является преобладающей. Более того, даже полное отсутствие кровотока в одной из позвоночных артерий не приводит к ишемии, так как компенсируется из другой и из затылочной артерии. Вместе с тем, обнаружение стеноза указывает на возможный источник эмболий. По-видимому, дополнительные петли , часто обнаруживаемые у таких пациентов, также служат одним из патогенетических звеньев вертебробазилярной недостаточности.

МРТ в СПБ у профессора Холина А.В. при стенотических заболеваниях сосудов подразумевает комплексный подход, включающий наиболее полное исследование – МРТ головного мозга и МРА сосудов Виллизиева круга, МРТ шейного отдела позвоночника и МРА сосудов шеи, что позволяет начать раннее лечение и избежать инсульта. МРА лучше получается в высоких полях, но вполне выполнимо и в открытом МРТ.